第一章 外阴、阴道及宫颈组织细胞学检查

第一节 外阴活组织检查

1.适应证。外阴白色病变疑有癌变；外阴赘生物需明确诊断；外阴溃疡久治不愈疑有恶变者。

2.操作步骤

（1）取膀胱截石位，消毒外阴，铺术巾，病变部位以局部浸润麻醉，切除一小块组织，深达皮下组织；若为较小赘生物可全部切除，创口以丝线缝合，覆以无菌纱布，5d拆线。

（2）切除组织以10%甲醛固定，送病理检查，给予抗生素预防感染。

3.注意事项。外阴有明显炎症者，待炎症治疗后酌情处理。活检后要注意外阴清洁卫生。

第二节 阴道及宫颈细胞学检查

1.阴道脱落细胞检查。阴道上皮细胞受卵巢激素影响具有周期性变化。检查阴道脱落细胞可反映体内性激素水平，但1次涂片只能反映当时的卵巢功能。因此，需定期连续观察才能正确掌握卵巢动态变化。

对已婚妇女，一般在阴道侧壁上1/3处轻轻刮取分泌物及细胞，薄而均匀地涂于玻片上，置于95%乙醇内固定。

对未婚妇女用卷紧的无菌棉签先在生理盐水中浸湿后，伸入阴道侧壁上1/3处涂抹，取出棉签，横放玻片上向一个方向滚涂，置于95%乙醇内固定。

2.宫颈刮片。是筛查早期宫颈癌的重要方法。脱落细胞也可来源于宫腔、输卵管、卵巢及腹腔上皮。通过细胞学检查可提示不同部位的肿瘤。

取材应在宫颈外口鳞柱状上皮交接处，以宫颈外口为圆心，将木质小脚刮板轻轻刮取1周，避免损伤组织引起出血影响检查结果。若白带过多，应先用无菌干棉球轻轻擦净黏液，再刮取标本。

近年来使用宫颈毛刷可同时采取宫颈鳞柱状上皮交界处及宫颈管上皮两处的标本，可提高诊断率。

3.宫颈管吸片。先将宫颈表面分泌物拭净，以吸管轻放入宫颈口内，吸取宫颈管分泌物，制成涂片；也可用浸湿生理盐水棉签伸入宫颈管内，轻轻旋转一周取出做涂片。

4.宫腔吸片。当疑宫腔内有恶性病变时，可行宫腔吸片。先行妇科检查，明确子宫大小及位置。消毒外阴、阴道及宫颈口。将塑料管轻轻放入子宫底部，在宫腔内移动吸取标本制成涂片。宫腔吸片标本中可能含有输卵管、卵巢或盆腹腔上皮细胞成分，诊断时应全面考虑。

5.局部印片。用清洁玻片直接贴按病灶处做印片，行细胞学检查，适用于外阴及阴道的可疑病灶。

6.细胞学诊断

（1）巴氏涂片及巴氏分级法：自1941年Papanicolou创立阴道脱落细胞学诊断方法以来，经过巴氏涂片，在显微镜下可以检查宫颈癌早期癌变，简单方便，几十年来为大面积宫颈癌防治普查提供了可行的方法。

巴氏I级：正常。

巴氏II级：炎症。临床上又分为IIA和IIB。IIB指个别细胞核异型性明显，但又不支持恶性；其余为IIA。

巴氏III级：可疑癌。

巴氏IV级：高度可疑癌。

巴氏V级：癌。镜下见多量典型的癌细胞。

巴氏涂片有高达20%~45%的假阴性率，这成为巴氏涂片、分级法的最大局限性。主要原因：取材未取到病变部位；约有80%细胞留在取样工具中被丢掉；涂片中血液、黏液、炎性细胞以及细胞过度重叠而影响观察，约有40%涂片因质量影响诊断；涂片细胞干燥后形态改变影响正确判断；因每张涂片需观察大量细胞，医师视力疲劳而漏诊。

（2）TBS分类法：为了使宫颈、阴道细胞学诊断与病理学一致，1988年美国制定TBS分类法，1991年国际癌症协会对宫颈、阴道细胞学诊断报告正式采用TBS（the bethesda system）分类法，采用描述性诊断。目前我国也在推广使用TBS分类法。

（1）正常范围（within normal limits，WNL）。

（2）意义不明的不典型鳞状细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）。

（3）鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial 1esion，SIL）。

（4）低度鳞状上皮内病变（low grade squamous intraepithlial lesion，LGSIL），即CIN I。

（5）高度鳞状上皮内病变（high grade squamous intraepithelial 1esion，HGSIL），即CIN II和CIN III。

（3）细胞学检查技术

（1）计算机辅助筛查（CCT）：该法引进计算机阅片，目的是筛查出巴氏涂片中的假阴性片，提高诊断，同时提高效率、减轻工作量，推动了细胞学的发展。由于最后仍需要医师亲自阅片，鉴定是否异常，并未达到真正由计算机自动筛查的目的。

（2）液基超薄涂片（TCT）：新柏式液基超薄涂片技术的应用原理是用特制宫颈管刷分别收集宫颈外口和宫颈管的脱落细胞，将收集的细胞洗入放有细胞保存液的特制小瓶中，通过高精密度过滤器过滤细胞保存液，将标本中的黏液、血液和炎性细胞分离，然后将过滤的细胞放置在玻片上，制成超薄片，95%乙醇固定、巴氏染色后，由医师于显微镜下阅片诊断。

该法具有以下优点：由于被检细胞集中，背景清晰，有助于对异常细胞的筛查。此法减少了不确定或可疑异常细胞的诊断，提高了对异常细胞的诊断率、低度以上病变的检出率。而且用剩余在保存液中的标本，还可进行HPV DNA检测。当需要重复涂片时，不需患者再次返院。在用TBS分类时需采用超薄片技术镜下检查。超薄片技术和TBS分类同时应用，可提高30%的检测率。

第三节 宫颈活组织检查

1.适应证。宫颈病变疑有癌症者；宫颈刮片有可疑细胞或慢性特异性炎症如结核等需进一步明确诊断者；宫颈息肉切除或子宫肿物等。

2.操作方法

（1）钳取法：有单点及多点取材两种。单点取材用于临床已诊断宫颈癌的患者，目的是为进一步确诊，了解癌浸润的程度。多点活检适用于病变不典型或仅细胞学检出可疑恶性细胞或癌细胞者，于宫颈3点、6点、9点、12点或2点、5点、8点、1l点等处取材；也可先在宫颈上涂以复方碘溶汀（碘2g，碘化钾4g加水至100ml），选择不着色或着色浅处取材；有条件者可在阴道镜指引下于异常上皮或血管区取材，准确率更高。操作步骤如下。

（1）窥器暴露宫颈，拭净表面分泌物，局部消毒。

（2）用子宫颈活组织钳，抵住取材部位钳取。标本固定于10%甲醛溶液中。多点取材者要注明部位，分别固定，送做病理检查。

（3）创面压迫止血后，局部填塞纱布或带尾纱球，纱布一端应露出阴道口，尾线则应用胶布固定于大腿内侧，次日取出。

（2）宫颈锥形切除：用于宫颈刮片屡次查到恶性细胞而阴道镜检查、宫颈多点活检及分段刮宫无阳性所见者或宫颈活检为原位癌，而临床怀疑早期浸润癌者。由于锥切标本病埋检查的工作量大，局部创面又有出血及感染等问题，故仅选择性地用于少数特殊病例。操作步骤如下：

（1）腰麻或硬膜外麻醉下，患者取膀胱截石位，排空膀胱。外阴、阴道常规消毒，铺术巾。扩张器扩张阴道，暴露宫颈，再次消毒。

（2）以宫颈钳钳夹宫颈前唇向外牵引，扩张宫颈管并做宫颈管搔刮术。在病变外或碘不着色区外0.5cm处做环形切口，斜向宫颈管内口。一般深入宫颈管2~2.5cm，呈锥形切除。

（3）创面缝合或压迫止血。于切除标本的12点处做一标志，以10%甲醛固定，送病理检查。

3.注意事项

（1）术前无明显生殖道炎症，白带滴虫及真菌检查阴性。

（2）出凝血时间及血小板计数在正常范围，无出血性疾患。

（3）一般宫颈活组织检查，避免在月经期前1周内施行。术后无需预防性用抗生素，禁止性交和盆浴2周。

（4）宫颈锥切术应在月经干净后3~7d施行；不宜用电刀，以免破坏切缘组织，影响病理诊断。术后应用抗生素预防感染；未行子宫切除者，术后禁止盆浴和禁止性交2月。并应于术后6周复查，了解月经流出是否通畅，必要时扩张宫颈管，以了解宫颈管有无狭窄及粘连。术后留置导尿管24h，持续开放。

（5）疑有宫颈管内病变，为了弄清宫颈管内是否受累，应同时做宫颈管搔刮术，分别送病理检查。

第四节 子宫颈电圈环切术

子宫颈电圈环切术（LEEP）是采用金属环通以高频电流锥形切除宫颈组织，虽然在LEEP切除组织的边缘，可见到热效应的痕迹，但不影响病理结果。它突出的优点是手术操作简便，无须麻醉，可在门诊进行，并发症少，是治疗CIN的有效方法。随访术后患者发现其对未来妊娠无影响。

大型电环切除移行带（LLETZ）是与LEEP相似的技术，用于治疗CIN时既具有LEEP的优点，又可切除移行带，部分学者提倡用于诊断性锥形活检。

第五节 经阴道后穹隆穿刺术

直肠子宫陷凹是体腔最低的位置。盆、腹腔液体最易积聚于此，亦为盆腔病变最易累及的部位。通过阴道后穹隆穿刺，吸取标本，可协助明确诊断。

1.适应证。明确直肠子宫陷凹积液性质，或贴近后穹隆的肿块性质。超声介导下可经后穹隆穿刺取卵。

2.操作方法

（1）患者排尿后取膀胱截石位。外阴、阴道常规消毒，铺无菌巾，盆腔检查了解子宫、附件情况，注意后穹隆是否膨隆。

（2）放阴道窥器暴露宫颈及阴道后穹隆，再次消毒阴道及宫颈，以宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前提拉，充分暴露后穹隆。

（3）用18号腰椎穿刺针接10ml注射器，于宫颈后唇与阴道后壁之间，取与宫颈平行稍向后的方向刺入2~3cm，有落空感后抽吸，做到边抽吸边拔出针头。若为肿物，则选择最突出或囊性感最明显部位穿刺。

（4）抽吸完毕，拔针。若穿刺点渗血，用无菌纱布填塞压迫止血，待血止后连同阴道窥器取出。

3.注意事项。抽吸为鲜血，放置4~5min，血液凝固为血管内血液；若放置5min以上仍不凝，则多为异位妊娠、滤泡破裂、黄体破裂等引起的腹腔内出血。若抽出为不凝固的陈旧血或有小血块，可能为陈旧性异位妊娠。若抽吸的液体为淡红、微混、稀薄甚至脓液，多为盆腔炎性渗出液。

穿刺时针头进入直肠子宫陷凹不可过深，以免超过液平面吸不出积液，穿刺时一定要注意进针方向，避免伤及子宫或直肠。怀疑肠管与子宫后壁粘连时，禁止使用后穹隆穿刺术。

妇产科临床诊疗思维